ケアマネジャーから訪問診療の紹介を増やす方法

訪問診療の紹介元として、病院の地域連携室と並んで大きいのがケアマネジャー（介護支援専門員）です。在宅で暮らしている要介護の方が通院できなくなったとき、訪問診療を探して家族に提案するのはケアマネジャーの役割です。

この記事では、ケアマネジャーが訪問診療を探す場面、紹介をためらう理由、営業に行かずに接点を作る3つの方法、そしてホームページに用意しておくものをまとめます。診療で手一杯で挨拶回りの時間が取れない院長を想定しています。

ケアマネジャーは在宅移行と通院困難の場面で訪問診療を探している

ケアマネジャーが訪問診療のクリニックを探すのは、主に2つの場面です。

1つは、病院から退院してくる利用者の在宅移行です。連携室と一緒に退院支援を進めるなかで、在宅の主治医が決まっていなければケアマネジャーが探します。

もう1つは、在宅で暮らしている利用者の通院が難しくなったときです。足腰が弱って通院に付き添いが要る、認知症が進んで受診を嫌がる、家族の負担が限界。こうした変化を最初に把握するのはケアマネジャーで、モニタリング訪問のたびに状態を見ています。かかりつけ医が訪問に対応していれば話は早いのですが、対応していなければ別のクリニックを探すことになります。

2つ目の場面は、連携室からの紹介と違って期限が緩やかです。その分、ケアマネジャーは複数のクリニックを見比べる余裕があり、サイトの内容が判断に使われやすい場面でもあります。

ケアマネジャーが訪問診療を探すとき、まず「地域名 訪問診療」で検索する

ケアマネジャーが新しいクリニックを探す手段は、同じ居宅介護支援事業所の同僚に聞く、地域包括支援センターに聞く、地域の在宅医療の名簿を見る、そして検索です。弊社がケアマネジャーの方に聞いた範囲では、検索は「候補を広げるため」に使われていて、「利用者の住所の市区町村名 訪問診療」で調べることが多いようです。

検索結果でサイトを開いたケアマネジャーが見るのは、次の順です。

• 対応エリアに利用者の住所が入るか
• 利用者の状態（認知症、精神疾患、医療処置）に対応できるか
• 家族が受け入れやすい雰囲気か（医師の写真、診療の考え方）
• 依頼の窓口と、担当者の名前

連携室と比べると、ケアマネジャーは「家族に説明しやすいか」を気にします。ケアマネジャーは利用者と家族に訪問診療を提案する立場なので、家族に見せて安心してもらえるサイトかどうかが、選ぶ基準の一つだからです。

ケアマネジャーが紹介をためらう理由

紹介が来ないクリニックには、ケアマネジャーの側から見た理由があります。

連絡がつかない、返事が遅い

代表電話にかけても診療中で出られない、折り返しが翌日以降。ケアマネジャーは利用者と家族に「先生に確認して連絡します」と言った手前、返事が遅いと信頼を落とします。関係者専用の窓口と、返答までの目安（当日中、翌営業日など）を書いておくと、この不安は減ります。

以前に断られた経験がある

エリア外だった、対応できない処置だった、受け入れ人数が上限だった。理由が何であれ、断られた経験があるとケアマネジャーは次から候補に入れにくくなります。断らざるを得ないケースを減らすには、受け入れ条件と対応できないことをサイトに明記しておくのが有効です。条件が分かっていれば、合わない利用者は最初から他のクリニックに行きます。

情報が古くて実態が分からない

医師が代わった、対応エリアが変わった、受け入れを一時的に止めている。サイトに書いてあることと実態が違うと、ケアマネジャーは「電話で確認しないと分からないクリニック」として覚えてしまいます。更新できる作りにして、変わったらすぐ直せる体制が要ります（更新の担当者を決めておくのが、実務上は最も効きます）。

受け入れ人数の上限が分からない

訪問診療は医師1人あたりの受け持ち数に限りがあり、時期によっては新規を受けられないことがあります。ケアマネジャーが最も避けたいのは、家族に提案したあとで「今は受けられません」と言われることです。受け入れ状況（受付中、要相談、一時停止）をサイトの目立つ場所に置き、変わったら更新する運用にしておくと、この不安は消えます（更新の頻度は月1回で十分ですが、止めるときだけは即日で直してください）。

家族への説明に使える材料がない

医師の写真がない、診療の考え方が書いていない、費用の目安が分からない。ケアマネジャーが家族に「この先生はどうですか」と提案するとき、サイトを見せて説明できる材料があるかどうかで、提案のしやすさが変わります。

営業に行かずにケアマネジャーとの接点を作る3つの方法

挨拶回りに時間を割けない前提で、接点を作る方法は3つです。

ホームページの関係者向けページで判断を完結させる

対応エリア、受け入れ条件、依頼の流れ、連絡窓口、担当者名。この5点を「ケアマネジャー・医療介護関係者の方へ」のページにまとめます。ケアマネジャーが電話をかける前に候補を絞れる状態にしておくと、「サイトを見て条件が合いそうなので連絡しました」という依頼が届くようになります。

サービス担当者会議に出る、出られないなら書面で参加する

利用者のケアプランを作る際に開かれるサービス担当者会議は、ケアマネジャー・訪問看護・訪問介護・福祉用具などが集まる場です。主治医として出席できれば、その場にいる全員に顔と対応範囲が伝わります。出席が難しければ、照会への回答を丁寧に返すだけでも印象は変わります。

訪問開始後の経過を報告する

ケアマネジャーから紹介を受けたら、初回訪問後に「◯月◯日から訪問診療を開始しました」と一報を入れ、その後も状態変化や入院時に経過を送ります。ケアマネジャーはモニタリングで利用者の状態を把握する義務があるため、主治医からの報告はそのまま業務の助けです。報告してくれる医師は、次の利用者でも真っ先に候補に上がります。

3つのうち、サイトの整備は1回やれば動き続けます。残りの2つは診療の延長で、事務スタッフが定型化できる部分が多いものです。

報告の定型文は、たとえば次の形です。「◯◯様の訪問診療を◯月◯日より開始しました。当面は月2回の定期訪問で、次回は◯月◯日を予定しています。状態に変化があれば随時ご連絡します」。この文面をFAXかメールで送るだけで、ケアマネジャーの側は記録に残せます。診療のたびに送る必要はなく、開始時・変化時・入院時・看取り時の4つの場面に絞れば負担になりません。

ケアマネジャーが家族に説明するときに使う3つの材料

ケアマネジャーは、利用者と家族に「訪問診療に切り替えませんか」と提案し、そのうえでクリニックを勧めます。この提案の場面で使える材料がサイトにあると、ケアマネジャーは勧めやすくなります。材料は3つです。

医師の顔と、在宅に取り組む理由

家族が最初に気にするのは「どんな先生が来るのか」です。顔写真と、経歴と、在宅医療に取り組む理由の一文。ケアマネジャーはサイトのこのページを家族に見せて、「この先生です」と説明します。経歴の長さより、理由の一文のほうが家族には届きます。

費用の目安

「訪問診療にすると、いくらかかるのか」は必ず聞かれます。1割負担・3割負担それぞれの月額の目安と、訪問回数や加算で変わる旨。正確な金額は出せなくても、「1割負担の方で月◯円程度から」の目安があるだけで、ケアマネジャーは家族との会話を進められます。

初回訪問までの流れ

申し込んでから初回訪問まで何日か、初回に誰が来て何をするのか、家族は何を用意すればよいか。この流れが書いてあると、家族は「切り替えても大丈夫そうだ」と感じます。ケアマネジャーにとっても、家族からの質問に答えやすくなります。

3つとも患者さん向けのページに置く内容です。関係者向けページで条件を確認したケアマネジャーが、家族への説明のために患者さん向けページも見る、という流れになります。

居宅介護支援事業所との関係を広げる順番

ケアマネジャーは、居宅介護支援事業所に所属しています。地域に事業所は多数あり、すべてと関係を作るのは現実的ではありません。順番があります。

最初は、すでに紹介を受けたことのあるケアマネジャーの所属事業所です。同じ事業所には複数のケアマネジャーがいて、担当者会議や事業所内の情報共有で、クリニックの評判は伝わります。1人のケアマネジャーに丁寧に対応すると、同じ事業所の別のケアマネジャーからも紹介が届きます。

次に、地域包括支援センターです。要支援の方や、まだケアマネジャーが付いていない方の相談を受けている窓口で、地域の居宅介護支援事業所とつながりがあります。関係者向けページのURLと、紹介申込書の様式を送っておくと、相談があったときに案内してもらえます。

その先が、施設のケアマネジャーです。有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅には、施設に所属するケアマネジャーや相談員がいます。施設への訪問診療に対応しているなら、施設訪問の可否と体制をサイトに明記しておくことで、施設側からの問い合わせが届きます（施設の入居者は複数まとめて依頼が来ることがあるため、受け入れ人数の上限も伝えておくと後の調整が楽です）。

ケアマネジャーから紹介を受けるにはサイトに何が必要か

対応エリア、受け入れ条件と対応できないこと、依頼の流れと連絡窓口、担当者名、そして家族に見せられる医師紹介と費用の目安です。関係者向けページに前の4つをまとめ、患者さん向けページに後の2つを置きます。両方が揃っていると、ケアマネジャーは自分の判断と家族への説明の両方をサイトで済ませられます。

ケアマネジャー向けにサイトで用意するもの

具体的な項目です。

項目	内容
対応エリア	市区町村名・町名の一覧と地図。施設（有料老人ホーム、サ高住、グループホーム）への訪問の可否
受け入れ条件	対応できる医療処置・疾患、認知症・精神疾患への対応、看取りの対応、対応できないこと
依頼の流れ	初回連絡から初回訪問までの日数、必要な書類、家族との面談の有無
連絡窓口	関係者専用の電話・FAX・フォーム、対応時間、返答の目安、担当者名
様式	依頼書（紹介申込書）のPDF。FAXで送れる形式
費用の目安	1割負担・3割負担それぞれの月額の目安（訪問回数や加算で変わる旨を明記）
医師紹介	顔写真、経歴、在宅医療に取り組む理由
連携先	訪問看護・薬局・後方支援病院（了承を得たもの）

費用の目安は、ケアマネジャーが家族に説明するときに必ず聞かれる項目です。制度が複雑なので正確な金額は書けませんが、「1割負担の方で月◯円程度から」という目安があるだけで、提案のしやすさが変わります（実際の金額は在医総管の区分や訪問回数、加算で変わりますので、目安である旨を添えてください）。

医療広告ガイドラインで注意する表現

ケアマネジャー向けのページも、医療機関のホームページとして医療広告ガイドラインの対象です（出典 厚生労働省「医療法における病院等の広告規制について」）。「地域で一番」「どんな方でも対応」「必ず在宅で看取れる」といった表現は避け、体制と条件を具体的に書きます。ケアマネジャーは専門職なので、誇張よりも条件の明確さを評価します。

最後に

ケアマネジャーからの紹介を増やすには、営業に行くより先に、ケアマネジャーが判断と家族への説明をサイトで済ませられる状態を作るのが近道です。対応エリア、受け入れ条件、依頼の流れ、連絡窓口、費用の目安、医師紹介。この6点が揃っていれば、紹介の入口はできます。あとは訪問開始後の報告で、紹介が続きます。

ケアつくでは、在宅医療のクリニックに絞ってホームページを制作しており、関係者向けページと依頼書の様式はすべてのプランに含めています。既存サイトへの追加だけでも対応していますので、まずは現状をご相談ください。